Cubiertas de Seguros de Salud “Obamacare” en Puerto Rico

¿Cuándo fue la última vez que comparaste tus cubiertas de seguro de salud?

Si nunca has comparado tu cubierta de salud con las nuevas cubiertas disponibles a través de la ley federal “Affordable Care Act” (mejor conocida como “Obamacare”), es posible que te lleves una grata sorpresa, sin importar si estás bajo un plan personal directo o bajo un plan grupal.  Al nosotros evaluar el nuestro, un plan de salud grupal auspiciado por una asociación de profesionales, nos percatamos que lo que creíamos era un plan con buena cubierta y beneficios, resultó ser un plan sumamente caro y que, al no ser un plan Obamacare, tenía menos beneficios de lo ofrecidos por los nuevos planes Obamacare.

Por lo tanto, aquí te resumimos lo que son los planes Obamacare en Puerto Rico, algo de lo cual no se ha hablado suficientemente en nuestra isla.  Esto aplica tanto a planes grupales como a planes directos personales.  Es importante recalcar que si tu plan es uno personal directo, es de suma importancia que lo evalúes y lo compares con las alternativas de planes Obamacare antes del 31 de diciembre de 2015 ya que a esa fecha termina el periodo de suscripción garantizada de planes médicos para planes directos personales.  En este caso, si escoges el plan médico antes del 31 de diciembre de 2015, entonces el nuevo plan médico será efectivo desde el 1 de enero de 2016.

Si deseas evaluar tu cubierta actual y las alternativas existentes, puedes contactar a tu representante autorizado de compañías de seguros de salud.  Si no tienes uno, recomendamos que contactes al Sr. Pedro Barba García, Representante Autorizado de seguros de salud, al 939-579-5352, o en barbap@me.com.

¿Qué es “Obamacare”?

La ley “Affordable Care Act” (ACA) es una ley aprobada por el gobierno federal en el 2010 que busca alinear a los planes médicos con ciertos requisitos mínimos para beneficios de los pacientes.  Anteriormente, las coberturas de los planes médicos variaban de aseguradora en aseguradora, siendo los asegurados los más afectados en todo el proceso por la falta de cobertura o los altos costos de los servicios de salud. Además de esto, las aseguradoras tenían la libertad de poder escoger a las personas que ellos quisieran asegurar dependiendo de su historial médico causando discriminación contra aquellos que hayan tenido condiciones médicas pre-existentes, especialmente aquellas más severas.  Esta ley terminó con esas irregularidades con el fin de tener a una población con mayor acceso a servicios de salud, y por lo tanto, más saludable. En muchos casos esto ha representado un alivio al bolsillo de los asegurados, y en algunos casos, la disponibilidad de una cobertura más amplia a servicios sumamente importantes como quimioterapias, trasplantes de órganos entre otros.

Otra ventaja de los planes “Obamacare” o Metálicos, es que ofrecen servicios médicos preventivos que están disponibles sin copagos, coaseguros o deducibles como se describe a continuación, a diferencia de muchas de las cubiertas que no son de Obamacare.  Esta lista no es exhaustiva – para mayor información es importante que consultes a tu representante autorizado de compañías de seguros de salud:

Mujeres:

Cubren todo servicio preventivo y de cernimiento, según las directrices del “Health Resources and Services Administration” (HSA), incluyendo los servicios relacionados con cernimiento de cáncer del seno.

Infantes niños y adolescentes hasta los veintiún (21) años: 

Cubren servicios de cuidado preventivo y cernimiento de los contemplados en las directrices del HSA.

Inmunizaciones:

Cubren todas las vacunas recomendadas por el “Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention” y por el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico.

Otros beneficios

Es importante conocer que los planes Obamacare tienen un límite de desembolso anual también conocido como “MOOP” (Maximum Out Of Pocket o “máximo a pagar de tu bolsillo”).  Esta cantidad es lo más que pagarías por la porción de los costos de los  Beneficios Esenciales de Salud según descritos por el “Afordable Care Act” que te corresponde pagar a ti (dentro del periodo de un año), e incluye gastos en deducibles y copagos.  Para el año 2016, este límite es $6,350 para la cubierta individual y $12,700 para la cubierta familiar por año.  Eso significa que cuando la persona cubierta alcance el máximo del “MOOP”, la aseguradora cubrirá los beneficios esenciales de salud al 100%

Otro beneficio de los planes Obamacare es que no pueden establecer reglas de elegibilidad basado en el estatus de salud del individuo o factores relacionados tales como condiciones médicas, experiencia en reclamaciones, servicios médicos recibidos o historial médico.

Sin embargo, debes considerar que las protecciones ofrecidas a las aseguradoras para planes Obamacare, a diferencia de planes que existían antes de Obamacre y que todavía están vigentes, incluyen el poder cancelar retroactivamente un plan médico en casos de fraude o declaraciones falsas intencionales sobre hechos materiales brindadas al plan médico. Y es importante recordar que, como con cualquier seguro, la aseguradora puede cancelarlo por falta de pago de prima.

Pero con tantas coberturas y cambios, ¿cómo sé cuál es la cubierta que más me conviene?

El escoger un plan médico puede ser una tarea compleja que requiere mucho más tiempo de análisis de lo que a veces pensamos. El hecho de estar “casado” con una aseguradora en específica “porque me ofrece más beneficios” o “porque me gusta más”, ya no es un argumento válido para limitarse a las demás ofertas que existen en los planes médicos. Primero que nada, es muy importante entender las necesidades que uno tiene o pudiera tener (tanto económicas o de salud) al momento de considerar una nueva póliza. También es importante conocer si tus médicos primarios y especialistas, laboratorios y farmacias que frecuentas son parte de la red de proveedores. Este segundo punto, muchas veces es un factor decisivo a la hora de contratar un plan médico. Por último, es importante entender el costo que requerirá la visita a un especialista o farmacia. Toda la información y condiciones de las cubiertas, por ley, están debidamente explicadas en los folletos que las aseguradoras emiten para el beneficio del asegurado.  Tu representante autorizado debe ayudarte para que obtengas toda la información mencionada arriba y este debe ser un aliado en tu búsqueda de alternativas.

Como ahora estos planes cubren gastos relacionados a cáncer, ¿es necesario todavía tener una póliza suplementaria de cáncer?

Es posible que algunas cubiertas grupales dupliquen lo que cubren planes suplementarios de cáncer y/o de transplantes de órganos, y estos ya no sean necesarios, para un ahorro adicional.  Pero en el caso de los planes personales directos, estos solo cubren transplantes de hueso, piel y córnea, y cobran deducibles para las quimioterapias.  En estos casos a la cubierta de cáncer se le puede añadir un endoso de trasplante de organos que los planes personales no cubren. También se puede utilizar para cubrir los deducibles de quimioterapia y para terapias experimentales que los planes médicos no cubren. Otro endoso en pólizas de cáncer es el pago único por primer diagnostico de cáncer, que puede ser hasta de $50,000 para utilizar en lo que el asegurado necesite, por ejemplo, para terapia experimental, substitución de salario, vacaciones, entre otros.  Por lo tanto, es importante el consultar a su representante autorizado para que lo ayude a analizar su situación individual y su cubierta actual de salud y de cáncer para asegurarse que está cubierto adecuadamente.

¿Hasta cuándo tengo para poder suscribirme a un plan de salud?

Puedes contratar un plan de salud personal directo en el momento que lo desees, sin embargo puede existir un periodo de espera, excepto durante el “periodo de subscripción garantizada”.  Este periodo comienza el 1 de octubre y termina el 31 de diciembre de cada año para los planes médicos personales directos.  Si escoges el plan médico entre el 1 de octubre de 2015 y  el 31 de diciembre de 2015, el plan sera efectivo el 1 de enero de 2016.

Si eres dueño de un negocio propio o corporación (PYMES) y ya tienes un un plan grupal existente y deseas cambiarlo a otra aseguradora, puedes hacer el cambio efectivo a la fecha de renovación.

Soy dueño de un negocio o corporación pequeña o mediana (PYMES) y no estoy cubierto por un plan grupal en mi empresa.  ¿Cómo puedo formar un nuevo grupo para poder participar de un plan grupal?

No debes descontar la posibilidad de poder formar un grupo nuevo si eres dueño de tu propia empresa, por más pequeña que sea (PYMES).  Esto puede redundar en mayor cubierta y más ahorros.  Por ejemplo, la única forma de poder deducir el costo del plan de salud como gasto de negocio es si este plan cubre a uno o más empleados que no sean familia.  Esto redunda en un ahorro contributivo de hasta el 33% del costo total del plan.

A las empresas que cuentan con 2 empleados hasta 50 empleados cualificados, la ley ACA les permite crear un plan grupal.  Se debe considerar la aportación que la empresa haga a la cubierta de los empleados, según requiera la aseguradora para formar un grupo nuevo y deducir el gasto.  En estos casos la cubierta puede comenzar el día 1 de cualquier mes del año.

Crear estos grupos requiere de un análisis detallado de tu negocio y de tu empleomanía.  Te sorprenderás al darte cuenta que aún teniendo que pagar el 50% del costo de uno o más empleados, el poder deducir ese gasto más el de la cubierta de tu familia puede que redunde en un ahorro adicional comparado con lo que estás pagando actualmente.  Por lo tanto, debes consultar tanto a tu asesor financiero como a tu representante autorizado para hacer un análisis detallado y ver si te conviene crear un grupo para tu negocio.

Todavía estás a tiempo para escoger el plan que mejor atiende tus necesidades y tu presupuesto.  Comunícate con tu Representante Autorizado para conocer más sobre las opciones de los planes médicos en cumplimiento con el  “Affordable Care Act” y Código de Seguros de Salud.  Puedes conseguir más información de los planes “ACA” en la página web de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico y en el siguiente enlace:

Preguntas y Respuestas Sobre los Seguros de Salud y la Implementación del Affordable Care Act (ACA) También Conocida como OBAMACARE.

Muchísimas gracias a Pedro Barba García, representante autorizado de seguros de salud, por haber compartido con nosotros esta información.  Pedro no solo nos ayudó a comparar cubiertas y costos, entendiendo nuestras necesidades, sino que también logró un ahorro sustancial para nosotros con mejores beneficios. Aclaramos que Atlantis y sus representantes NO están afiliados al Sr. Barba, y tampoco reciben compensación o beneficio alguno por referir al Sr. Barba a sus clientes.

Si desean evaluar su cubierta actual y las alternativas existentes, pueden contactar a Pedro Barba García en el 939-579-5352, o por correo electrónico, en barbap@me.com.

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